2023年6月15日，山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司副斜井发生一起较大运输事故，造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤，事故直接经济损失664.32万元。事故发生后，矿方迟报。
1月4日，国家矿山安全监察局山西局发布《山西吕梁中煤集团山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“6·15”较大运输事故调查报告》。
事故性质
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
事故地点及相关情况
事故地点：事故地点位于副斜井井口以里到一水平井底车场范围。
事故区域基本情况：副斜井井口标高+1084m，井筒倾角23°，总斜长497m，其中到一水平斜长385m，井筒净高3.45m，净宽4.5m，净断面14.65m2。副斜井井口左侧为消防材料库和井筒加热室，右侧为入井候车室和调度楼。副斜井井筒内物料提升设备为JK-3.5×1.5E型单滚筒单绳缠绕式提升机；井筒内装备600mm轨距的30kg/m型钢轨，中部安装6套型号为ZDC30-2.2的防跑车装置，采用单钩串车提升，两侧安装副斜井架空乘人装置托绳轮及相关保护装置，升井一侧设行人台阶及扶手。副斜井井底为副斜井架空乘人装置机尾，机尾旁设有候车室、调度信号室、医疗硐室等。主斜井井口距副斜井井口直线间距为30m。
事故发生经过
2023年6月15日14时22分许，黄家沟煤业副斜井提升机提升最后一次物料升井后，司机开启副斜井架空乘人装置，在井底车场等候硐室等待升井的早班下班人员44人陆续乘坐上副斜井架空乘人装置。
14时30分13秒，副斜井架空乘人装置载人上行运行期间突然发生驱动轮反转，钢丝绳快速反向下滑导致飞车，部分钢丝绳从托绳槽中弹出，抱索器坠落，部分乘坐人员被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩车场和井底副斜井架空乘人装置机尾巷的交叉口处。
事故造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤。
事故报告情况
2023年6月15日14时30分许，事故发生。
2023年6月15日14时31分，带班副总工程师冯亮亮向矿调度指挥中心报告了事故情况，值班调度员李谈顺随即向矿长毛德庆进行了汇报。
2023年6月15日20时29分，黄家沟煤业向临县应急管理局汇报事故情况；20时37分向吕梁市应急管理局汇报事故情况；21时31分向国家矿山安全监察局山西局汇报事故情况。
2023年6月15日23时15分，确定3名重伤人员经抢救无效全部遇难后，黄家沟煤业分别向国家矿山安全监察局山西局、吕梁市应急管理局、临县应急管理局续报事故情况。
黄家沟煤业未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，本起事故属迟报。
事故直接原因
副斜井架空乘人装置严重失修、带病运行，其驱动部减速器输出端联轴器尼龙柱销长期未更换、磨损严重，在运行中断裂，致使驱动轮失去动力，在上行乘人侧单边载荷作用下反转；速度传感器损坏，本安操作台基准速度值设置错误，人为甩开速度保护运行；安全制动力不足，安全制动器未有效制动，钢丝绳反向加速下滑飞车，钢丝绳制动器也未实现抓捕功能，造成部分乘坐人员摔落伤亡。
事故暴露出的主要问题
1.黄家沟煤业机电运输管理混乱。矿机电运输制度规定乘人间距值小于设计值，未落实设备包机人制度，架空乘人装置检修包机人长期缺位；甩开速度保护运行架空乘人装置，未按规定定期检修，致使设备严重失修、长期带病运行，安全制动器制动力不足。
2.黄家沟煤业安全主体责任不落实。对矿有关部门未履职、人员未落实岗位责任等失察；未认真开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理工作，未对副斜井架空乘人装置关键部位、安全保护装置的风险进行辨识与评估，未发现架空乘人装置存在带病运行等严重问题。
3.华润联盛公司安全管理不到位。督促黄家沟煤业落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不力；定期检查和复产验收中均未能发现该矿架空乘人装置存在的严重失修、长期带病运行的安全隐患；未有效开展机电运输等专业安全教育培训。
4.中煤集团山西公司安全管理流于形式。对华润联盛公司以及所属煤矿业务指导、业务保安、安全管控方面工作不力；对黄家沟煤业落实机电运输责任制情况监督检查不到位，在开展的安全大检查和机电运输专项检查中未发现该矿架空乘人装置存在的安全隐患。
5.北票北煤公司检测检验弄虚作假。北票北煤公司检测检验黄家沟煤业架空乘人装置时，现场检测检验人员未按照要求逐项开展检验工作，未入井实地开展检测，检测检验弄虚作假，机构审核把关不严，出具虚假检测检验报告。
6.吕梁市应急管理局日常监管不力。吕梁市应急管理局未按规定对新聘用五人小组成员进行培训，对其日常履职情况监管不严；对黄家沟煤业开展日常检查和复产验收工作中，未发现该矿架空乘人装置存在的安全隐患。
事故责任及处理建议
事故共对39名相关责任人员进行追责问责。其中，黄家沟煤业机电副矿长、轨道队副队长、北票北煤公司黄家沟架空乘人装置检测检验主检员等7人已被公安机关采取强制措施。对黄家沟煤业党委书记、矿长、安全副矿长、机电副总工程师等11人给予党纪政务处分或行政罚款；对华润联盛公司党委副书记兼总经理、党委委员兼副总经理、生产技术部总经理等9人给予党纪政务处分或组织处理；对中煤集团山西公司党委委员兼副总经理、党委委员兼安全监察局局长等5人给予组织处理；对北票北煤公司技术负责人、副经理等4人给予行政罚款；对吕梁市应急管理局副局长、煤矿安全事务服务中心主任等3人给予政务处分或组织处理。
对黄家沟煤业罚款215万元；对北票北煤公司罚款20万元，并移交其资质认定单位依法处理；责成华润联盛公司向吕梁市政府作出深刻检查；责成吕梁市应急管理局向吕梁市委市政府作出深刻检查；责成中煤集团山西公司向山西省政府作出深刻检查。
建议移交司法机关依法处理人员
1.张立刚，男，1992年3月生，中专学历，群众，黄家沟煤业轨道队电工，副斜井架空乘人装置包机人（电气），负责日常对副斜井架空乘人装置安全保护进行检查、试验、维护，并记录试验结果。作为设备电气包机人，违反设备包机管理制度，未按规定对副斜井架空乘人装置进行保护试验，也未发现副斜井架空乘人装置速度传感器损坏、制动力不足等问题。发现副斜井架空乘人装置本安操作台运行速度显示为0.3m/s，但一直未作修正，放任副斜井架空乘人装置甩速度保护运行。事故调查期间参与编造虚假日常保护试验记录。对事故发生负主要责任。
2.李旭勤，男，1987年1月生，中专学历，群众，2020年4月任黄家沟煤业轨道队副队长（2022年7月至9月主持轨道队工作），分管轨道队设备检修工作，负责组织编制和落实轨道队设备检修计划、安全计划，保证设备安全运行。未正确履行职责，未按照包机管理制度要求落实副斜井架空乘人装置机修包机人，违反设备管理制度，未按规定和检修计划组织对副斜井架空乘人装置进行检修，组织对设备关键部位检查和日常检修维护工作有漏洞，致副斜井架空乘人装置严重失修、长期带病运行。对事故发生负主要责任。
3.杨月星，男，1991年5月生，大专学历，群众，2020年7月任黄家沟煤业轨道队技术员，2023年1月任技术主管，负责轨道队技术管理工作。未正确履行职责，违反设备管理制度，不掌握副斜井架空乘人装置使用管理情况，对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位，致副斜井架空乘人装置长期带病运行；对2022年6月中煤山西公司检查时发现的黄家沟煤业副斜井架空乘人装置速度保护显示为0.5m/s的隐患未落实整改，致副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行；违反有关设备更换审批程序，组织将安全制动器的电力液压推动器由301/12型号更换为201/6型号，更换后也未进行安全制动力测试；事故发生后，组织轨道队相关人员伪造2023年1-6月《黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录》《黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录》。对事故发生负主要责任。
4.杜晓东，男，1974年11月生，大专学历，群众，2022年10月至今任黄家沟煤业轨道队副队长（主持工作），负责轨道队全面工作，安全生产第一责任人。工作失职，违反设备管理制度，未按规定组织副斜井架空乘人装置进行定期检修维护，不掌握副斜井架空乘人装置使用管理情况，未落实架空乘人装置包机人制度，对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位，致副斜井架空乘人装置失管失控、长期带病运行；未认真开展安全风险管控和隐患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人装置拉线急停装置距离不符合规定、速度传感器损坏、制动力不足等隐患，未组织整改副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行的隐患；违规组织安排更换安全制动电力液压推动器；对轨道队职工教育培训不够，副斜井架空乘人装置司机和把钩工违章作业，制止“三违”不力。对事故发生负主要责任。
5.闫瑞勤，男，1989年7月生，本科学历，中共预备党员，2021年5月任黄家沟煤业机电科科长，负责矿井机电运输管理。未正确履行职责，组织制定机电运输制度不严不细，架空乘人装置管理存在漏洞；未按规定组织架空乘人装置设备定期大修，对轨道队日常检修维护和保护试验工作监督检查不力，致架空乘人装置严重失修、长期带病运行；未认真开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理工作，专项检查中未发现副斜井架空乘人装置存在的安全隐患和日常维护保养中存在的问题；未认真开展机电运输专业专项培训；检测检验机构进行检测过程中未进行有效监督，默认其提供虚假检测检验报告。对事故发生负主要责任。
6.徐桦，男，1986年3月生，大专学历，群众，2022年12月29日，北票北煤公司黄家沟副斜井架空乘人装置检测检验主检员。未正确履行职责，作为主检人员，在对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，虚假检测检验。事故调查初期，未据实反映真实情况。对事故发生负主要责任。
7.张成，男，1973年2月生，本科学历，中共党员，2020年任黄家沟煤业机电副矿长，负责矿井机电运输工作，分管机电科。履行职责不力，组织制定机电运输安全生产管理制度把关不严；对机电科未按规定组织架空乘人装置定期大修；对轨道队日常检修维护和保护试验工作监督检查不力，导致架空乘人装置长期带病运行；未认真组织开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理和机电运输专业培训；对北票北煤公司出具的虚假检测检验报告失察。对事故的发生负主要责任。
