1月4日，国家矿山安全监察局山西局发布《山西吕梁中煤集团山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“6·15”较大运输事故调查报告》。
2023年6月15日，山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司副斜井发生一起较大运输事故，造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤，事故直接经济损失664.32万元。事故发生后，矿方迟报。
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。事故共对39名相关责任人员进行追责问责。其中，黄家沟煤业机电副矿长等7人被建议移交司法机关依法处理；黄家沟煤业党委书记、矿长等32人被给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理。
原文如下：
山西吕梁中煤集团山西临县华润联盛
黄家沟煤业有限公司“6·15”较大运输事故调查报告
2023年6月15日14时30分13秒，山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司（以下简称黄家沟煤业）副斜井发生一起较大运输事故，造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤，直接经济损失664.32万元。事故发生后，矿方迟报。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规和有关规定，2023年6月20日，国家矿山安全监察局山西局牵头，山西省应急管理厅、吕梁市人民政府、吕梁市应急管理局、吕梁市公安局、吕梁市能源局、吕梁市总工会等部门参加，成立了山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“6·15”较大运输事故调查组（以下简称事故调查组），聘请7名专家，并邀请山西省监察委员会派员参加（山西省监察委员会指定吕梁市监察委员会派员参加），对该起事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报经过，认定了事故性质、责任及迟报责任，提出了对事故及迟报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：
一、事故单位概况
（一）中国中煤能源集团有限公司
1.概况
中国中煤能源集团有限公司（以下简称中煤集团）于2009年4月改制成立，注册地位于北京市朝阳区黄寺大街1号，是国务院国有资产监督管理委员会管理的国有重点骨干企业，注册资金155亿元，在册职工12万人。主营业务包括煤炭生产贸易、煤化工、发电、煤矿建设、煤矿装备制造以及相关工程技术服务，现有可控煤炭资源储量超过760亿吨，煤矿82座，煤炭总产能3亿吨/年。
2.证照情况
《营业执照》统一社会信用代码：9111000010000085X6，营业期限为长期。《安全生产许可证》证号：（国）MK安许证字〔20200006〕，有效期：2020年11月19日至2023年11月18日。
（二）中煤集团山西有限公司
1.概况
中煤集团山西有限公司（以下简称中煤山西公司）是中煤集团全资二级子公司，成立于2022年8月，注册地位于山西转型综合改革示范区学府产业园南中环街426号3幢A座6层，注册资金2亿元，在册职工13400人。主营业务包括煤炭、焦炭及煤化工产品的生产、加工、投资和贸易业务，下辖山西华润联盛能源投资有限公司等4家煤炭生产区域公司、2家煤化工企业、参股1家煤化工企业、1家新能源企业、1家煤炭贸易公司，公司拥有煤炭资源储量11.9亿吨、煤矿22座、煤炭产能1240万吨/年。
2.证照情况
《营业执照》统一社会信用代码：91140700MA0HHL299J，有效期：2017年6月12日至2047年6月11日。《安全生产许可证》证号：（晋）MK安许证字〔2023〕AZGQ044Y，有效期：2023年3月17日至2026年3月16日。
（三）山西华润联盛能源投资有限公司
1.概况
山西华润联盛能源投资有限公司（以下简称华润联盛公司）是中煤山西公司下属的区域公司，成立于2009年6月11日，注册地位于吕梁市离石区滨河南东路768号，注册资金38亿元，在册职工5097人。2021年8月由华润煤业（集团）有限公司整体划转给中煤集团，由中煤山西公司管理。公司主营业务包括煤矿投资和煤炭开采，下辖12座煤矿，其中生产矿井5座、基建矿井1座、停缓建矿井1座、兼并重组矿井1座、去产能关闭矿井4座，公司拥有煤炭资源井田面积92.5km2、储量5.79亿吨、设计总产能780万吨/年，5座生产矿井产能为510万吨/年。
2.证照情况
《营业执照》统一社会信用代码：91141100689869223K，有效期：2009年6月11日至2026年5月31日。《安全生产许可证》证号：（晋）MK安许证字〔2021〕GQ024Y3B2，有效期：2021年5月31日至2024年5月30日。
（四）黄家沟煤业
1.矿井概况
黄家沟煤业位于山西省吕梁市临县湍水头镇黄家沟村，隶属于华润联盛公司，企业性质为央企，在册人数1005人。矿井始建于1953年，投产于1955年，2009年经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以《关于吕梁市临县华润联盛黄家沟煤业有限公司重组整合方案的批复》（晋煤重组办发〔2009〕130号）批复为单独保留矿井，资源整合后企业名称变更为山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司，矿井生产能力由90万吨/年提升到120万吨/年，2015年3月31日原山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2015〕305号文对该矿井竣工验收予以批复，转为生产矿井。
矿井井田面积为7.3922km?,瓦斯等级为低瓦斯，水文地质类型中等，各煤层自燃倾向性等级均为自燃煤层，煤尘均具有爆炸危险性。
2016年11月9日，华润联盛公司以《关于山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司下组煤开采核准的批复》（华润联盛字〔2016〕ZB-0040号），同意黄家沟煤业下组煤开采方案，下组煤延伸于2017年2月开工，2020年12月竣工投产，换发后的《安全生产许可证》许可开采8+9#、10#煤层，生产能力不变，现开采8+9#和10#煤层。
2.证照情况
《营业执照》统一社会信用代码：91140000112492070A，有效期：1997年5月27日至2047年5月27日。《采矿许可证》证号：C1400002010121220103040，有效期：2022年11月3日至2024年11月9日。《安全生产许可证》证号：（晋）MK安许证字〔2022〕JLXJ006DY1，有效期：2022年11月17日至2024年11月9日。时任主要负责人毛德庆《矿长安全知识和能力考核合格证》证号：140203197010055033，有效期：2020年7月29日至2023年7月28日。事故发生时矿井为证照齐全且均在有效期内的生产矿井。
3.安全管理机构设置及人员配置情况
黄家沟煤业配备有矿长（兼党委书记）、党委副书记（兼纪委书记）、安全副矿长、生产副矿长、通风副矿长、机电副矿长和总工程师各1名，配备矿长助理1名，另外分别配备机电、通风、地测、采掘和安全副总工程师各1名，内设生产调度科（信息化办公室、应急救援中心）、技术科（基建组）、地测科（探水队）、通防科、机电科、安全监察科等部门，队组有通风队、机电队、皮带队、轨道队、综采队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、准备队。现在岗职工中有安全管理人员82人、特殊工种132人。矿井按“三八”制组织生产作业，零点班工作时间0时至8时，八点班工作时间8时至16时，四点班工作时间16时至24时。轨道队共有65人，设有队长1人，分管安全、机修、电修的副队长各1人，技术主管1名，班长7人、井口把钩工兼架空乘人装置司机6人、叉车司机3人，井底把钩工兼架空乘人装置司机7人、检修工4人、电工2人、运料工29人、清巷工2人。
4.矿井主要系统情况
开拓系统：矿井采用斜井多水平开拓，全矿井布置3个井筒，分别为主斜井、副斜井、回风立井。布置2个水平，其中一水平标高+940m，目前已结束回采、封闭系统；二水平标高+890m，划分为3个采区，现回采区域位于二水平北采区，分为东西两翼布置，采用两层煤联合开采。其中西翼布置三条大巷，分别为北采区西翼轨道大巷、北采区西翼皮带大巷、北采区西翼回风大巷；东翼布置三条大巷，分别为北采区东翼轨道大巷、北采区东翼皮带大巷、北采区东翼回风大巷，东翼沿南北方向布置两条系统巷，分别为北采区东翼运输巷、北采区东翼回风巷。采掘布置：事故发生时，矿井共布置2个综采工作面，2个掘进工作面。分别为10#煤层10101综采工作面、8+9#煤层8103综采工作面（回撤作业）、8+9#煤层回风巷联巷掘进工作面、8+9#煤层8107回风顺槽回风系统巷掘进工作面。
通风系统：矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，矿井通过主、副斜井进风，回风立井回风，回风立井安装2台FBCDZNo24/2×185型对旋防爆轴流式主要通风机，1台运行、1台备用，矿井实际总进风量7261m3/min，总回风量7438m3/min，掘进工作面采用局部通风机压入式供风。
供电系统：矿井地面建有10kV变电所一座，为双回路电源，分别引自星原110kV变电站不同母线侧。井下设备用电由地面10kV变电所供给，下井电缆为两回10kV线路，经主斜井引至井下中央变电所。井下中央变电所以10kV电源线路分别向北采区西翼变电所、主水泵以及变电所动力变压器等负荷供电。
提升运输系统：主提升运输系统：矿井主斜井安装1部DTC100/40/560型钢丝绳芯带式输送机担负运煤任务，长度459m，倾角22°,输送能力400t/h，电机功率560kW。辅助提升运料系统：矿井副斜井口安装1部JK-3.5×1.5E型单滚筒单绳缠绕式矿井提升机，担负全矿井的矸石、材料和设备等运输任务，绞车滚筒直径3500mm，钢丝绳直径42mm，最大提升斜长550m，钢丝绳最大静张力170kN，最大提升速度3.6m/s，电机功率710kW。辅助提升运人系统：副斜井安装1部RJKY37-23/418型副斜井架空乘人装置，出厂日期为2014年12月，安装使用日期为2015年6月，设备生产厂家为安徽新园矿山设备制造有限责任公司，钢丝绳直径为24mm，采用可摘挂抱索器，电力液压型工作制动装置和安全制动装置，重锤张紧方式，电动机采用变频器控制，最大运行速度1.07m/s。
排水系统：矿井采用二级排水，在主斜井井底10#煤层设有中央水泵房，担负全矿井的排水任务，安设3台MD280-65×4型主水泵，沿主斜井敷设两趟D245×8无缝钢管排水管路，矿井涌水经主水泵沿主斜井敷设的排水管路排至地面污水处理站。矿井在北采区西翼设有采区水泵房，安装3台MD216-25×5型采区水泵，由采区水泵房排至中央水泵房。
防灭火系统：矿井工业场地建有黄泥灌浆站，安装一套地面固定式黄泥灌浆系统；在井下制氮硐室安装两台DT-900/8型移动式变压吸附制氮机；采煤工作面采用3BZ36/3.5型煤矿用阻化剂喷射泵喷洒阻化剂；地面安装一套JSG-8型矿井自然火灾束管监测系统；井上下设有消防材料库。
安全避险六大系统：安全监控系统：矿井安设一套KJ70X型安全监控系统，用来监测井下甲烷、一氧化碳浓度等；人员位置监测系统：矿井安设1套KJ128A型人员位置监测系统，实时监测井下人员数量、位置等；通讯联络系统：矿井安设一套SH-3000D型矿用数字程控调度通信系统（矿用网络交换机），负责全矿井工业场地各个生产、管理单位及井下各单位的调度通信；安设一套KT135型无线通讯系统，实现井下移动通信；安装1套KTK113型广播系统；压风自救系统：地面建有1座空气压缩机房，安装5台压风机，分别为：GA250-8.5型1台、LG-20/8G型2台、SA120A型2台，压风管路覆盖井下各用风地点；供水施救系统：供水施救水源为工业场地生活给水管网，在井筒及井
下巷道内设置一趟DN50的应急供水管路，安装ZYJ(C)供水施救装置；紧急避险系统：矿井在一水平井底车场附近设置1个可容纳100人的永久避难硐室，在北采区东翼轨道上山设置1个可容纳50人的采区避难硐室。
（五）相关企业情况
安徽新园矿山设备制造有限责任公司是黄家沟煤业本次较大运输事故中副斜井架空乘人装置的生产厂家，于2014年中标，
2015年由厂家现场指导煤矿安装投入使用。
安徽金兰机电装备有限公司是黄家沟煤业2019年副斜井架空乘人装置改造项目的中标单位，改造范围包括：机械部分：尾轮调整、安装尾断轴保护；电控部分：更换操作台、隔爆控制箱、隔爆液晶显示屏；安全保护系统：新增电机、减速器温度保护，新安装断绳保护（钢丝绳制动器，非《煤矿安全规程》要求装置），对原有各大保护进行调整、校验；其中断绳保护（钢丝绳制动器）由常州莱捷传动设备有限公司生产，操作台和隔爆控制箱由株洲天成自动化技术有限公司生产。
北票北煤矿山安全检测检验有限公司（以下简称北票北煤公司）是黄家沟煤业副斜井架空乘人装置连续三年（2020年、2021年、2022年）的设备检测检验机构。
二、事故地点及相关情况
（一）事故地点
事故地点位于副斜井井口以里到一水平井底车场范围。
（二）事故区域基本情况
副斜井井口标高+1084m，井筒倾角23°,总斜长497m，其中到一水平斜长385m，井筒净高3.45m，净宽4.5m，净断面14.65m2。副斜井井口左侧为消防材料库和井筒加热室，右侧为入井候车室和调度楼。副斜井井筒内物料提升设备为JK-3.5×1.5E型单滚筒单绳缠绕式提升机；井筒内装备600mm轨距的30kg/m型钢轨，中部安装6套型号为ZDC30-2.2的防跑车装置，采用单钩串车提升，两侧安装副斜井架空乘人装置托绳轮及相关保护装置，升井一侧设行人台阶及扶手。副斜井井底为副斜井架空乘人装置机尾，机尾旁设有候车室、调度信号室、医疗硐室等。主斜井井口距副斜井井口直线间距为30m。
图1事故地点及相邻区域基本情况示意图
三、事故发生经过、应急处置及事故报告情况
（一）事故发生经过
2023年6月15日14时22分许，黄家沟煤业副斜井提升机提升最后一次物料升井后，司机开启副斜井架空乘人装置，在井底车场等候硐室等待升井的早班下班人员44人陆续乘坐上副斜井架空乘人装置，14时30分13秒，副斜井架空乘人装置载人上行运行期间突然发生驱动轮反转，钢丝绳快速反向下滑导致飞车，部分钢丝绳从托绳槽中弹出，抱索器坠落，部分乘坐人员被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩车场和井底副斜井架空乘人装置机尾巷的交叉口处。事故造成3人遇难，1人重伤，15人轻伤。
（二）事故应急处置情况
6月15日14时31分，带班副总工程师冯亮亮用井底车场电话向调度指挥中心汇报，副斜井架空乘人装置发生跑车，乘坐副斜井架空乘人装置的职工坠落在副斜井井筒内。汇报完调度后，冯亮亮现场立即组织大约15人开展自救、互救。调度员李谈顺接到井下汇报后，随即向值班矿领导总工程师刘立明及其他矿领导汇报了井下事故情况，矿长毛德庆接到井下发生事故通知后，立即安排生产矿长杨兵通知所有应急救援领导组成员及相关人员在井口集合，另外，安排调度指挥中心通知调度室主管问瑞锋立即组织人员、调运应急救援物资及医疗急救物资参与救援，通知正在召开中班班前会的各队组迅速入井参与救援，通知综合办高彩龙立即组织车辆到井口，通知医疗组李保珍到井口，并安排李保珍联系医院组织医生做好救治准备工作。
14时40分许，毛德庆下令启动黄家沟煤业应急救援预案，
成立了六个应急救援小组：由杨兵带领人员到副斜井井筒内事故现场开展救援工作；由刘立明会同安全矿长贾建武在井口协调安排车辆将被救人员送往医院；由综合办主任李锦龙和医务人员李保珍做急救准备，并协调附近其他医院收治轻微受伤人员；由安保队长高荣文负责道路疏通、人员疏散、警戒设置等工作；由矿长助理王建与受伤者家属联系做好善后处置工作；通知在离石培训的机电矿长张成立即返矿参与抢险救援，做好救援物资保障工作。同时，现场救援领导组决定利用副斜井提升机从井口下放平板车运输营救伤员，并减少对伤员在救治过程中的二次伤害。
事故救援过程中，救援领导组先后召集各科队百余名职工投入到抢险救援工作，组织矿通勤车、公用车及私家车30余辆，将出井后的伤员按照不同的受伤程度，由专人陪同，由医疗组李保珍协调安排分别送往吕梁市人民医院、临县人民医院、吕梁红十字医院、中医院等急诊科。
17点10分左右伤员全部出井送医，现场救援结束。
（三）事故报告情况
2023年6月15日14时30分许，事故发生。
2023年6月15日14时31分，带班副总工程师冯亮亮向矿调度指挥中心报告了事故情况，值班调度员李谈顺随即向矿长毛德庆进行了汇报。
2023年6月15日20时29分，黄家沟煤业向临县应急管理局汇报事故情况；20时37分向吕梁市应急管理局汇报事故情况；21时31分向国家矿山安全监察局山西局汇报事故情况。
2023年6月15日23时15分，确定三名重伤人员经抢救无效全部遇难后，黄家沟煤业分别向国家矿山安全监察局山西局、吕梁市应急管理局、临县应急管理局续报事故情况。
黄家沟煤业未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，本起事故属迟报。
（四）应急救援评估
在本次事故抢险救援中，企业以抢救矿工生命为第一要务，事故发生后第一时间开展自救、互救，分工明确、处置科学、措施得当。
四、企业安全管理情况及存在的主要问题
（一）黄家沟煤业
1.安全管理情况
黄家沟煤业安全生产管理分为矿级、科室、队组三级管理体制。制定了安全生产责任制，明确了各级安全生产职责。安全监察科负责综合监督，各业务部门负责专业安全监督检查。在全员培训基础上，由各专业组织对专业人员进行培训。矿领导组织开展自查自纠，职能科室组织开展专项隐患排查。2023年1-6月，机电矿长每月组织开展一次隐患排查工作并制定相应工作方案；2023年1月14日下发《关于开展岁末年初机电运输重大隐患专项整治活动的通知》；3月8日下发《关于开展机电运输隐患大排查的通知》；4月15日下发《开展防爆柴油机单轨吊机车、防爆柴油机履带运输车、副斜井架空乘人装置、地面叉车专项检查的通知》，明确对副斜井架空乘人装置17项具体检查内容；4月26日下发《关于开展斜巷运输专项检查的通知》；5月31日下发《机电运输重大事故隐患专项整治实施方案》。
2023年1-6月共组织隐患排查和专项隐患排查共计82次，排查发现各类安全隐患1015条，已全部整改。《2023年度安全风险辨识评估和管控方案》中，对副斜井架空乘人装置钢丝绳、乘人间距、人员站立等三个项目进行了风险辨识与评估。
2.存在的问题
（1）机电运输管理制度存在漏洞。
①未对副斜井架空乘人装置联轴器尼龙销柱的使用、检查、更换等作出规定；②副斜井架空乘人装置安全保护的试验项目中缺少对安全制动器、钢丝绳制动器等试验内容；③乘人间距规定为10m小于设计规定的15m。
（2）机电运输管理制度落实不到位。
①近3年未按照副斜井架空乘人装置大修制度组织每年一次大修；②未落实设备包机人制度。副斜井架空乘人装置包机人应为2名，但仅1名电工包机，没有实际安排机修包机人，致副斜井架空乘人装置长期缺失对关键部位的检查维护，自2019年之后未对副斜井架空乘人装置驱动部减速器输出端联轴器尼龙柱销进行检查，尼龙柱销磨损严重未进行更换，设备严重失修，长期带病运行；③未落实对副斜井架空乘人装置日检、周检、月检制度要求，未记录日常维护、保养、保护试验情况；④副斜井架空乘人装置速度传感器损坏、制动器制动力不足、急停拉绳间距不符合≤50m要求、闸瓦间隙保护未接入、本安操作台基准速度值设置错误、甩速度保护运行，部分设备保护长期不能正常使用。
（3）机电运输专业未开展业务培训。
①未开展机电运输专业专项培训，未对轨道队副斜井架空乘人装置司机、检修工、包机人进行业务培训，相关人员未完全掌握副斜井架空乘人装置的结构、性能、技术指标和工作原理；②副斜井架空乘人装置司机岗位责任制中明确要求司机开机前要检查各项保护，实际工作中未对司机进行上岗前培训也未要求其开展相应工作；③培训考试部分试卷造假，多份试卷为同一人填写。
（4）未认真开展安全风险分级管控工作。
2023年度安全风险辨识评估报告表中，仅列出副斜井架空乘人装置钢丝绳掉落、乘人间距、人员未站稳等三项风险；未对副斜井架空乘人装置关键部位、安全保护装置的风险进行辨识与评估。
（5）机电运输专项检查和隐患排查治理工作流于形式。2023年1-6月针对机电运输开展了11次专项检查，专项检查均明确要求对副斜井架空乘人装置设备完好、各类保护进行检查，但未发现副斜井架空乘人装置存在的一系列问题隐患和安全管理方面的漏洞。
（6）编造虚假资料妨碍事故调查。
事故调查过程中提供的2023年1-6月《黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录》《黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录》均为在事故发生后编造的虚假资料。
（7）“反三违”不力。
①副斜井架空乘人装置司机在副斜井架空乘人装置运行过程中，违反《副斜井架空乘人装置司机岗位责任制》中“架空乘人装置运行期间不准离开操作台”的规定，脱岗进行其他作业；②井下把钩工未能有效控制出井人员乘人间距，未能及时制止当班出井人员违反乘人间距规定乘坐副斜井架空乘人装置的行为。
（8）对检测机构未按规定开展检测、不入井检测就出具的
报告未审核把关。未对检测检验机构进行副斜井架空乘人装置检测检验全程监督。
（9）依法办矿意识差，事故发生后迟报。
（二）华润联盛公司
1.安全管理工作情况
华润联盛公司对所属矿井采取定期与不定期、例行与重点、专项与季度性相结合的方式开展安全检查，负责日常安全管理、监督、检查工作，及时掌握安全生产动态，督促隐患整改治理工作。负责对排查出的安全隐患、重大危险源治理情况进行督查，
确保安全隐患按期得到有效整改。公司安监分局牵头，会同其他专业部门开展检查。2023年1-6月公司组织对黄家沟煤业安全检查22次，检查出各类安全隐患495条，已全部整改。
2.存在的问题
（1）督促落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不细，未有效指导黄家沟煤业对副斜井架空乘人装置进行正确的安全风险辨识和制定有效管控措施。
（2）“管业务管安全”业务保安落实存在差距。生产技术部分管机电运输专业，日常检查中未能发现黄家沟煤业副斜井架空乘人装置存在的严重失修、长期带病运行的安全隐患。组织的定期或专项安全检查中未发现黄家沟煤业机电运输管理漏洞，未排查出黄家沟煤业副斜井架空乘人装置安全隐患，未发现检修维护、保护试验记录不完善的问题；
（3）组织黄家沟煤业复产验收工作不认真，安排不懂机电专业的人员开展架空乘人装置的验收。
（4）组织开展机电运输专业业务培训教育不严不实。
（三）中煤山西公司
1.安全管理情况
中煤山西公司对所属矿井采用督导检查、专项检查、配合中煤集团检查和部门领导及分管领导下井下现场的方式开展安全检查。中煤山西公司负责监督督查指导企业安全生产工作；监督督查隐患排查、重大风险源管控工作；督促企业执行安全风险管控，监督管控措施落实情况。2023年1月份至6月份公司组织对黄家沟煤业开展检查19次，检查出各类安全隐患284条，已全部整改。
2.存在的问题
中煤山西公司对华润联盛公司以及所属煤矿业务指导、业务保安、安全管控方面工作存在差距，对黄家沟煤业落实机电运输责任制情况监督检查不到位，在开展的安全大检查和机电运输专项检查中未发现黄家沟煤业机电运输管理方面存在的问题以及副斜井架空乘人装置存在的安全隐患。
（四）北票北煤公司
1.检测检验情况
北票北煤公司为黄家沟煤业2020年、2021年和2022年副斜井架空乘人装置设备的检测检验机构。
2.存在的问题
2022年12月29日对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，虚假检测检验；北票北煤公司审核把关不严，出具虚假检测检验报告。
五、地方安全监管情况和存在的主要问题
（一）安全监管情况
吕梁市应急管理局对全市辖区内煤矿企业履行综合管理职责，对市管煤矿企业和煤矿主体企业履行安全监管执法检查等职责。五人小组对辖区煤矿进行安全生产监管，五人小组第六组对黄家沟煤业履行日常安全监管职责，五人小组实行巡回监管检查机制，每周对包保的煤矿开展巡回检查。2023年1-6月对黄家沟煤业到矿检查19次，下达现场处理决定书2份，行政处罚决定书1份，市管煤矿巡回检查记录2份，对照煤矿安全监管五人小组检查表检查16份，检查发现问题隐患186条，已全部整改。
（二）存在的主要问题
1.履行对黄家沟煤业日常监管职责的巡回监管检查中，督促黄家沟煤业落实机电运输专业安全风险分级管控、隐患排查工作以及机电运输管理责任制不力，未发现黄家沟煤业副斜井架空乘人装置日常检修维护、保护试验记录不全等方面存在的隐患和问题。
2.吕梁市应急管理局5月3日对黄家沟煤业进行复产验收过程中，未认真对副斜井架空乘人装置各类保护等进行检查，未发现相关问题。
3.吕梁市应急管理局未按规定对新聘用五人小组成员进行培训，对安全监管五人小组履职情况管理不严。
六、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，该起事故为一起运输事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤。直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失664.32万元。
七、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
经综合分析认定：副斜井架空乘人装置严重失修、带病运行，其驱动部减速器输出端联轴器尼龙柱销长期未更换、磨损严重，在运行中断裂，致使驱动轮失去动力，在上行乘人侧单边载荷作用下反转；速度传感器损坏，本安操作台基准速度值设置错误，人为甩速度保护运行；安全制动力不足，安全制动器未有效制动，钢丝绳反向加速下滑飞车，钢丝绳制动器也未实现抓捕功能，造成部分乘坐人员摔落伤亡，是本起事故的直接原因。
2.间接原因
（一）黄家沟煤业副斜井架空乘人装置管理有漏洞。组织制定和落实机电运输制度不严不细，乘人间距制度规定的乘人间距值小于设计值，违反乘人间距制度规定乘坐架空乘人装置，未按规定组织架空乘人装置设备定期大修，未认真开展日检、周检、月检和年检工作，甩保护运行，安全制动器制动力不足，副斜井架空乘人装置严重失修、长期带病运行，导致事故发生。
（二）黄家沟煤业机电运输业务保安责任未落实。设备包机人制度形同虚设，没有实际安排专人负责副斜井架空乘人装置检修维护，机修包机人长期缺位，副斜井架空乘人装置失管失控；未有效开展机电运输专业专项业务培训，未对有关人员落实岗位责任制进行监督检查；未对检测检验机构开展的副斜井架空乘人装置检测检验工作进行全程监督；对机电运输专业业务保安情况日常监督不严，未能发现机电部门存在的履职不到位情况。
（三）黄家沟煤业对安全风险辨识不清、管控不严，隐患排查不到位。未认真开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理工作，专项检查中未发现副斜井架空乘人装置存在的安全隐患和日常维护保养中存在的问题。
（四）上级主体企业落实主体责任有差距。华润联盛公司及中煤山西公司督促黄家沟煤业落实安全风险分级管控和隐患排查以及机电运输业务保安工作存在差距。组织的定期或专项安全检查中以及复产验收中，未发现黄家沟煤业机电运输管理漏洞，未排查出黄家沟煤业副斜井架空乘人装置安全隐患，未发现检修维护、保护试验记录不完善的问题。督促落实机电运输专业业务培训教育不严，督促黄家沟煤业反“三违”工作不力。
（五）中介机构虚假检测检验。北票北煤公司在对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，检测检验人员未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，虚假检测检验；检测检验机构审核把关不严，出具虚假检测检验报告。
（六）吕梁市应急管理局履行日常监管工作不严。吕梁市应急管理局对五人组日常履职情况管理不严，组织开展对黄家沟煤业复产验收工作中验收把关不严。
（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
八、事故责任及处理建议
（一）建议移交司法机关依法处理人员（7人）
1.张立刚，男，1992年3月生，中专学历，群众，黄家沟煤业轨道队电工，副斜井架空乘人装置包机人（电气），负责日常对副斜井架空乘人装置安全保护进行检查、试验、维护，并记录试验结果。作为设备电气包机人，违反设备包机管理制度，未按规定对副斜井架空乘人装置进行保护试验，也未发现副斜井架空乘人装置速度传感器损坏、制动力不足等问题。发现副斜井架空乘人装置本安操作台运行速度显示为0.3m/s，但一直未作修正，放任副斜井架空乘人装置甩速度保护运行。事故调查期间参与编造虚假日常保护试验记录。对事故发生负主要责任。
2.李旭勤，男，1987年1月生，中专学历，群众，2020年4月任黄家沟煤业轨道队副队长（2022年7月至9月主持轨道队工作），分管轨道队设备检修工作，负责组织编制和落实轨道队设备检修计划、安全计划，保证设备安全运行。未正确履行职责，未按照包机管理制度要求落实副斜井架空乘人装置机修包机人，违反设备管理制度，未按规定和检修计划组织对副斜井架空乘人装置进行检修，组织对设备关键部位检查和日常检修维护工作有漏洞，致副斜井架空乘人装置严重失修、长期带病运行。对事故发生负主要责任。
3.杨月星，男，1991年5月生，大专学历，群众，2020年7月任黄家沟煤业轨道队技术员，2023年1月任技术主管，负责轨道队技术管理工作。未正确履行职责，违反设备管理制度，不掌握副斜井架空乘人装置使用管理情况，对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位，致副斜井架空乘人装置长期带病运行；对2022年6月中煤山西公司检查时发现的黄家沟煤业副斜井架空乘人装置速度保护显示为0.5m/s的隐患未落实整改，致副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行；违反有关设备更换审批程序，组织将安全制动器的电力液压推动器由301/12型号更换为201/6型号，更换后也未进行安全制动力测试；事故发生后，组织轨道队相关人员伪造2023年1-6月《黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录》《黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录》。对事故发生负主要责任。
4.杜晓东，男，1974年11月生，大专学历，群众，2022年10月至今任黄家沟煤业轨道队副队长（主持工作），负责轨道队全面工作，安全生产第一责任人。工作失职，违反设备管理制度，未按规定组织副斜井架空乘人装置进行定期检修维护，不掌握副斜井架空乘人装置使用管理情况，未落实架空乘人装置包机人制度，对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位，致副斜井架空乘人装置失管失控、长期带病运行；未认真开展安全风险管控和隐患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人装置拉线急停装置距离不符合规定、速度传感器损坏、制动力不足等隐患，未组织整改副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行的隐患；违规组织安排更换安全制动电力液压推动器；对轨道队职工教育培训不够，副斜井架空乘人装置司机和把钩工违章作业，制止“三违”不力。对事故发生负主要责任。
5.闫瑞勤，男，1989年7月生，本科学历，中共预备党员，2021年5月任黄家沟煤业机电科科长，负责矿井机电运输管理。未正确履行职责，组织制定机电运输制度不严不细，架空乘人装置管理存在漏洞；未按规定组织架空乘人装置设备定期大修，对轨道队日常检修维护和保护试验工作监督检查不力，致架空乘人装置严重失修、长期带病运行；未认真开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理工作，专项检查中未发现副斜井架空乘人装置存在的安全隐患和日常维护保养中存在的问题；未认真开展机电运输专业专项培训；检测检验机构进行检测过程中未进行有效监督，默认其提供虚假检测检验报告。对事故发生负主要责任。
6.徐桦，男，1986年3月生，大专学历，群众，2022年12月29日，北票北煤公司黄家沟副斜井架空乘人装置检测检验主检员。未正确履行职责，作为主检人员，在对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，虚假检测检验。事故调查初期，未据实反映真实情况。对事故发生负主要责任。
7.张成，男，1973年2月生，本科学历，中共党员，2020年任黄家沟煤业机电副矿长，负责矿井机电运输工作，分管机电科。履行职责不力，组织制定机电运输安全生产管理制度把关不严；对机电科未按规定组织架空乘人装置定期大修；对轨道队日常检修维护和保护试验工作监督检查不力，导致架空乘人装置长期带病运行；未认真组织开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理和机电运输专业培训；对北票北煤公司出具的虚假检测检验报告失察。对事故的发生负主要责任。
以上7人已分别于2023年10月23日、24日被吕梁市临县公安局采取刑事强制措施。待相关司法部门作出处理后，由所属企业作出相应党纪政务处分及其他处理。
（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（32人）
黄家沟煤业（11人）
8.刘八云，男，1974年9月生，初中学历，群众，副斜井架空乘人装置司机。未落实《架空乘人装置司机岗位责任制》，违反《架空乘人装置司机操作规程》规定，架空乘人装置运行期间离开操作台，事故发生时未能立即采取紧急制动措施，造成钢丝绳反转时间加长。对事故发生负主要责任。
建议：给予其记大过处分。
9.侯海平，男，1975年5月生，小学文化，群众，事故当班井底把钩工。违反《架空乘人装置把钩工岗位责任制》规定，对架空乘人装置乘人间距规定执行不严，未能及时制止当班出井人员违反乘人间距规定乘坐副斜井架空乘人装置。对事故发生负主要责任。
建议：给予其记大过处分。
10.张小平，男，1976年10月生，大专学历，群众，2019年6月任黄家沟煤业轨道队副队长（分管电气），负责轨道队电气控制及副斜井架空乘人装置保护试验等工作。未认真履行职责，违反设备管理制度，对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位，也未发现副斜井架空乘人装置速度传感器损坏等问题。知悉副斜井架空乘人装置本安操作台运行速度显示不正常，未跟踪整改落实到位，致副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行。对事故发生负主要责任。
建议：给予其记大过处分。
11.高建龙，男，1987年5月生，大专学历，群众，轨道队安全副队长。未认真履行职责，未认真开展安全风险管控和隐患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人装置拉线急停装置距离不符合规定、速度传感器损坏、制动力不足等隐患，未发现副斜井架空乘人装置长期甩速度保护运行的隐患；轨道队安全教育培训工作不力，对副斜井架空乘人装置司机和把钩工存在的违章行为监督检查不力。对事故发生负重要责任。
建议：给予其记过处分。
12.王晓建，男，1989年3月生，大专学历，群众，2019年6月至2022年6月任黄家沟煤业轨道队队长。担任轨道队队长期间未认真履行职责，未按规定组织落实架空乘人装置定期检修计划，未切实落实设备包机人制度，组织对设备关键部位检查维护和保护试验工作检查不到位。对事故发生负重要责任。
建议：给予其记过处分。
13.王勇勇，男，1990年5月生，大专学历，群众，黄家沟煤业机电科设备管理员。未认真履行职责，日常工作中未认真检查架空乘人装置安全运行情况，对轨道队落实架空乘人装置检修维护、保护试验制度监督检查不力，对2022年6月中煤山西公司检查时发现的黄家沟煤业副斜井架空乘人装置速度保护显示为0.5m/s的隐患未监督整改到位。对事故发生负重要责任。
建议：给予其记过处分。
14.刘肖强，男，1989年12月生，大专学历，群众，黄家沟煤业安全监察科科长，负责安全监察科全面工作。未认真履行职责，日常工作中对机电运输专业业务保安责任和管理制度落实监督检查不力，开展风险辨识和事故隐患排查治理不细，对职工安全教育培训不够，督促轨道队反“三违”工作不力。对事故发生负主要领导责任。
建议：给予其政务记大过处分。
15.张福锁，男，1974年8月生，本科学历，群众，黄家沟煤业机电副总工程师，负责矿井机电运输技术管理。未认真履行职责，对架空乘人装置结构不完全了解，组织机电运输安全风险分级管控工作中未辨识出架空乘人装置存在的飞车安全风险；日常检查中仅试验架空乘人装置的越位保护和急停保护；未认真督促轨道队定期检查更换尼龙柱销；未认真组织开展机电运输专业培训；事故调查过程中，组织安排相关人员伪造《黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录》《黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录》。对事故发生负主要领导责任。
建议：给予其政务记大过处分。
16.贾建武，男，1976年2月生，本科学历，中共党员，黄家沟煤业安全副矿长（华润联盛派驻黄家沟煤业安监处处长），负责矿井安全管理和监督检查工作。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项职责，对机电运输专业业务保安责任和管理制度落实监督检查不力，督促机电专业开展隐患排查治理不细，未能督促轨道队辨识架空乘人装置飞车等安全隐患；督促职工安全教育培训不够；“三违”治理不到位。对事故发生负主要领导责任。
建议：给予其党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予暂停其安全生产管理人员资格3个月，并处上一年年收入40%罚款，共计人民币捌万陆仟肆佰元整(?86,400.00）。
17.毛德庆，男，1970年1月生，本科学历，中共党员，2022年3月任黄家沟煤业党委书记，2023年4月至6月兼任黄家沟煤业矿长，负责黄家沟煤业全面工作，安全生产第一责任人。事故发生后，中煤山西公司党委于2023年6月19日以《关于毛德庆同志免职的通知》（中煤山西党〔2023〕39号）免去其党委书记职务，中煤山西公司于2023年6月19日以《关于毛德庆免职的通知》（中煤山西〔2023〕114号）终止其履行矿长职责。毛德庆在担任黄家沟煤业党委书记、矿长期间，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项职责，安全生产责任制落实不力，未认真组织实施机电运输管理制度和操作规程，组织实施安全生产教育和培训计划不力，事故隐患排查治理不实不细，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负重要领导责任。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项职责，事故发生后，未及时报告生产安全事故，对事故迟报负直接责任。
建议：给予其党内警告处分。发生较大事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项之规定，处上一年年收入60％的罚款；事故发生后迟报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，处上一年年收入40％的罚款，两项合并共处上一年年收入100%的罚款，共计人民币贰拾陆万伍仟元整(?265,000.00）。依据《山西省煤矿矿长安全生产考核记分办法》第十条第（七）项之规定，记12分，2023年6月16日山西省应急管理厅以《山西省应急管理厅山西省地方煤矿安全监督管理局关于对毛德庆矿长进行处理的函》（晋应急函〔2023〕149号）对毛德庆作出从即日起，3年内不得担任煤矿矿长的决定。
18.陈学亚，男，1979年12月生，本科学历，中共党员，2021年1月至2023年4月任黄家沟煤业矿长。任黄家沟煤业矿长期间，组织实施安全生产教育和培训计划不到位，督促机电部门落实安全生产责任制存在差距，对副斜井架空乘人装置风险辨识和隐患排查治理工作管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要领导责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
华润联盛公司（9人）
19.吕凯，男，1988年5月生，本科学历，中共党员，中煤山西公司派驻华润联盛安全监察分局机电运输安全监察员，负责对华润联盛所属煤矿机电运输专业较大以上风险和重大隐患的监督管控和整改落实工作。未认真履行职责，日常检查未能发现黄家沟煤业未落实年度大修1次等架空乘人装置管理方面的问题。对事故发生负重要领导责任。
建议：给予其党内警告处分。
20.刘春明，男，1970年9月生，大专学历，群众，华润联盛公司生产技术部调度员。2023年4月29日参加华润联盛组织的对黄家沟煤业复产验收工作时，在未对副斜井架空乘人装置进行检查的情况下填写“合格”的验收结论。对事故发生负重要责任。
建议：给予其记过处分。
21.杨夫臣，男，1976年9月生，本科学历，中共党员，华润联盛有限公司生产技术部副总经理，负责机电运输专业工作。
未认真履行职责，组织的安全检查中未发现黄家沟煤业机电运输管理漏洞，未排查出黄家沟煤业副斜井架空乘人装置安全隐患，未发现检修维护、保护试验记录不完整的问题；对2022年6月中煤山西公司检查发现的黄家沟煤业副斜井架空乘人装置速度0.5m/s与实际速度不符的隐患督促整改不认真。对事故发生负重要领导责任。
建议：给予其党内警告处分。
22.徐德强，男，1969年8月生，本科学历，中共党员，中煤山西公司派驻华润联盛安全监察分局主任工程师，负责华润联盛技术方面安全监察工作，督促各煤矿落实重大风险和重大隐患管控治理措施。未认真履行职责，组织对黄家沟煤业日常安全检查中未发现副斜井架空乘人装置存在的严重失修、长期带病运行的安全隐患；负责组织黄家沟煤业复产验收工作，安排不懂机电专业的人员开展架空乘人装置的验收。对事故发生负重要责任。
建议：给予其党内警告处分。
23.张龙，男，1969年9月生，大专学历，中共党员，华润联盛有限公司生产技术部总经理，负责华润联盛所属煤矿生产和技术管理工作。未认真履行职责，负责组织的定期或专项安全检查中未发现黄家沟煤业机电运输管理漏洞，机电运输业务安全工作存在差距。对事故发生负重要领导责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
24.白完由，男，1972年8月生，本科学历，中共党员，华
润联盛党委委员、副总经理，分管生产技术部。未认真履行职责，对生产技术部工作督促不力，负责组织的定期或专项安全检查中未发现黄家沟煤业机电运输管理漏洞，未排查出黄家沟煤业副斜井架空乘人装置安全隐患，机电运输业务保安工作存在差距。对事故发生负重要领导责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
25.张尧尚，男，1967年2月生，本科学历，中共党员，中煤山西公司派驻华润联盛安全监察分局局长，华润联盛党委委员、副总经理，负责华润联盛安全监督管理工作。未认真履行职责，监督检查机电运输专业落实业务保安责任和相关管理制度不力，组织对黄家沟煤业日常安全检查中未发现副斜井架空乘人装置存在的安全隐患，督促黄家沟煤矿反“三违”工作不力。对事故发生负重要领导责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
26.符利军，男，1970年10月生，研究生学历，中共党员，华润联盛党委副书记、总经理。未认真履行职责，监督检查黄家沟煤业落实安全生产责任制不力，督促落实风险辨识和隐患排查治理工作不细。对事故发生负重要领导责任。
建议：作出深刻书面检查。
27.万奇志，男，1968年11月生，本科学历，中共党员，华润联盛董事长、党委书记，负责华润联盛全面工作，安全生产第一责任人。未认真履行职责，未认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产的方针政策和有关规定，督促检查安全生产工作不力，组织落实安全风险分级管控和隐患排查不严。对事故发生负领导责任。
建议：作出深刻书面检查。
中煤山西公司（5人）
28.宋伟，男，1969年11月生，本科学历，中共党员，中煤山西公司生产基建部机电主管，负责机电运输制度建设、设备大修计划审核以及参与现场检查工作。未认真履行职责，对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置未进行大修情况失察，督促检查华润联盛公司以及黄家沟煤业落实机电运输管理各项制度不严，参与专项检查中未能发现副斜井架空乘人装置存在的隐患。对事故发生负重要责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
29.卫强，男，1973年4月生，本科学历，中共党员，中煤山西公司生产基建部副经理，分管公司机电运输专业。未认真履行职责，对华润联盛公司机电运输专业责任制落实监督管理不到位，未发现华润联盛公司及所属的黄家沟煤业机电运输管理方面存在的设备维护保养不到位、从业人员履职不到位等问题，在组织开展对黄家沟煤业机电运输等方面的检查中，未发现副斜井架空乘人装置存在的隐患。对事故发生负重要责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
30.王庶文，男，1975年12月，本科学历，中共党员，中煤
山西公司安全监察局副局长，负责中煤山西公司所属煤矿安全生产监督检查工作。未认真履行职责，对黄家沟煤业架空乘人装置隐患排查治理工作不到位，对机电运输业务保安监督检查不力，反“三违”工作力度不够。对事故发生负有责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
31.王东禹，男，1970年12月，在职研究生学历，中共党员，中煤山西公司党委委员、安全监察局局长，全面负责安监局工作。未认真履行职责，督促黄家沟煤业开展重大危险源辨识、评估和管控工作不力，督促对机电运输业务保安监督检查不力。对事故发生负有责任。
建议：对其进行批评教育。
32.朱秀社，男，1967年3月，在职研究生学历，中共党员，中煤山西公司党委委员、副总经理，分管生产基建部。未认真履行职责，对下属单位安全生产责任制监督落实不到位，监督黄家沟煤业落实设备更新计划不力。对事故发生负有重要领导责任。
建议：对其进行批评教育。
北票北煤公司（4人）
33.袁锟，男，1989年1月生，大专学历，群众，2022年12月29日，北票北煤公司对黄家沟副斜井架空乘人装置检测人员。违反《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条的相关规定，未正确履行职责，在对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，参与虚假检测检验。事故调查初期，未据实反映真实情况。对事故发生负重要责任。
建议：依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十条第
（九）项之规定，处人民币壹万元整(?10,000.00）的罚款。
34.陈文谦，男，1989年11月生，大专学历，群众，2022年12月29日，北票北煤公司对黄家沟副斜井架空乘人装置检测记录员。违反《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条的相关规定，未正确履行职责，在对黄家沟煤业副斜井架空乘人装置检测检验时，未按照检测检验流程逐项对照开展检验工作，未入井实地开展检测，参与虚假检测检验。事故调查初期，未据实反映真实情况。对事故发生负重要责任。
建议：依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十条第
（九）项之规定，处人民币壹万元整(?10000.00）的罚款。
35.郜志，男，1982年9月生，本科学历，群众，北票北煤公司副经理。违反《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条的相关规定，未认真履行职责，对检测检验人员开展黄家沟煤业副斜井架空乘人装置现场检测检验过程失管，对未按照标准流程检验以及未入井开展实地检验失察，检测检验审查把关不严。对事故发生负重要责任。
建议：依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十一条第一款之规定，处人民币叁万元整(?30,000.00）的罚款。
36.李尚新，男，1967年7月生，本科学历，中共党员，北票北煤公司技术负责人。违反《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条的相关规定，未认真履行职责，对检测检验人员开展黄家沟煤业副斜井架空乘人装置现场检测检验过程失管，对未按照标准流程检验以及未入井开展实地检验失察，检测检验审查把关不严，出具虚假报告。对事故发生负重要责任。
建议：依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十一条第一款之规定，处人民币贰万元整(?20,000.00）的罚款。
吕梁市应急管理局（3人）
37.于浩，男，1990年3月生，本科学历，群众，吕梁市应急管理局煤矿安全事务服务中心安全监管五人小组第六组组长，全面负责第六组工作。未认真履行职责，组织对黄家沟煤业日常巡回检查中，督促黄家沟煤业落实机电运输专业安全风险分级管控、隐患排查工作以及机电运输管理责任制不力，未发现黄家沟煤业副斜井架空乘人装置存在的隐患和问题。对事故单位监管负有直接责任。
建议：给予其政务警告处分。
38.刘达龙，男，1986年3月生，硕士研究生学历，中共党员，吕梁市应急管理局煤矿安全事务服务中心主任，负责五人组日常管理工作，2023年5月19日主持吕梁市应急管理局煤矿安全监督管理科工作。未认真履行职责，对安全监管五人小组管理不严，未按规定组织对新入职的安全监管五人小组成员进行专项培训。对事故单位监管负有主要领导责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
39.魏向华，男，1973年5月生，大学学历，中共党员，吕梁市应急管理局副局长，分管煤矿安全事务服务中心工作。未认真履行职责，对煤矿安全事务服务中心管理不到位，对分管科室履职情况掌握不够、督促不到位。对事故单位监管负有重要领导责任。
建议：对其进行批评教育。
以上责任人员的问责建议依据为：《中国共产党纪律处分条例》第十七条、第十九条、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条、第十二条、第三十九条第二项，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（六）（七）项之规定。按照干部管理权限，建议上述责任人员中黄家沟煤业及上级公司等企业人员由企业纪委作出处理，建议上述责任人员中北票北煤公司人员由国家矿山安全监察局山西局监察执法五处作出行政处罚，建议上述责任人员中吕梁市应急管理局人员由吕梁市监察委员会作出处理。
（三）对责任单位的处理建议
1.黄家沟煤业发生一起较大责任事故，造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项之规定，建议对黄家沟煤业处人民币贰佰万元整(?2,000,000.00）的罚款；事故发生后，黄家沟煤业未在规定时间内上报，属迟报事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项之规定，建议对黄家沟煤业给予警告，并处人民币壹拾伍万元整(?150,000.00）的罚款，合并对黄家沟煤业给予警告，并处人民币贰佰壹拾伍万元整(?2,150,000.00）的罚款。
2.北票北煤公司出具虚假报告，依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十一条之规定，建议对北票北煤公司处人民币贰拾万元整(?200,000.00）的罚款，并移交其资质认可机关依法处理。
3.建议责令华润联盛公司向吕梁市人民政府作出深刻检查。
4.建议责令中煤山西公司向山西省人民政府作出深刻检查。
5.建议责令吕梁市应急管理局向吕梁市市委市政府作出深刻书面检查。建议将以上对责任单位的行政处罚交由国家矿山安全监察局山西局监察执法五处处理。
九、事故防范措施及整改建议
（一）牢固树立“红线意识”和法治意识
黄家沟煤业要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，煤矿主要负责人、安全生产管理机构以及安全生产管理人员要按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、二十五条规定，严格履行法定职责。牢固树立以人为本，安全发展的理念，强化法治意识、规矩意识，坚持依法办矿、依法管矿，严格执行事故信息上报规定，及时准确上报事故，杜绝瞒报、谎报、漏报和迟报。
（二）加强井下机电设备管理工作
黄家沟煤业要切实压实安全生产主体责任，健全完善并严格落实机电运输专业安全生产责任制和各项管理制度，规范机电设备日常检查、维护保养和巡检等工作，确保安全保护装置完整且有效，杜绝设备带病运行；认真组织开展安全风险辨识和隐患排查治理，强化对关键岗位人员的监督，严格落实机电设备大修、包机、检修、维护、保养等制度，坚决杜绝设备年久失修、带病运行的情况。坚决落实大型设备检测检验制度，对中介机构开展专业技术服务全程监督，确保有效服务矿井安全生产。
（三）加强安全教育培训工作
黄家沟煤业要严格按照《国家矿山安全监察局山西局关于开展煤矿从业人员安全意识和安全素养全员安全教育培训的紧急通知》（矿安晋〔2023〕144）号要求，强化全员安全教育培训工作，组织开展“起底式”集中安全意识和安全素养全员教育培训，充分利用好《黑色三分钟生死一瞬间》专题培训视频教材，持续提升从业人员素质，加强职工安全风险防范和自主保安意识教育，制定职工应知应会手册和岗位风险辨识明白卡，让每一名职工真正“看明白、想明白、干明白”，扎实开展各专业业务培训，尤其是对大型机电设备的业务培训，强化对专业岗位人员的管理，增强专业岗位人员的专业技能和责任心，使专业岗位人员全面了解掌握关键重要设备的结构特点、系统组成与工作原理，要求其严格执行其岗位责任制与各项操作规程，坚决清理一批履职不到位、不能正确履职人员，强化职工责任制落实，提高职工自保互保意识及安全风险辨识能力。
（四）深入开展“用视频、反三违、防风险”活动
黄家沟煤业要严格按照《关于在煤矿重要作业场所增设完善视频监控》（矿安〔2022〕83号）和《关于在全省煤矿开展“用视频、反三违、防风险”活动的通知》（矿安晋〔2023〕48号）要求，构建无监控不作业、作业行为受监督的可视化监控环境，安排专人负责视频监控查违章工作，把视频监控反“三违”纳入安全生产责任考核体系，建立奖惩机制，确保有人作业场所全天候、全时段接受监督，推动从业人员“上标准岗、干标准活”。
（五）规范技术服务机构行为
北票北煤公司要强化法治观念、责任意识，配齐配强专业技术服务人员和设施设备，严格遵守设备检测检验流程，加强技术服务管理和项目全过程管理，做到层层审核、层层监督、层层把关，确保出具的报告依据充分、准确可靠，依法依规做好设备检测和服务工作，为煤矿企业提供可靠的技术保障。
（六）上级企业要切实履行安全主体职责
上级企业要切实履行主体企业安全生产主体责任，加大安全投入，及时更换年久失修设备，大力推广先进装备，建立大型设备安全运行的工业互联网平台监管，加大信息化、智能化的投入。配齐配全安全管理机构和人员，严格开展复工复产各项工作，强化对煤矿各专业安全风险的管控，提升各专业对所属煤矿的日常监管、业务指导、专业检查水平，对矿井安全生产过程中的重要环节进行重点检查。中煤山西公司要进一步强化对所属企业安全生产责任制落实情况的督查，坚决做到“三管三必须”，公司各部门各专业要切实强化对所属煤矿技术管理、生产管理、机电运输管理等方面的业务指导和安全管控情况的检查，强化落实业务部门业务保安责任；切实提高安全大检查、专业检查和动态检查的针对性，要对安全风险辨识、风险分级管控以及隐患排查治理制度落实情况进行全面督查，及时发现并排除安全隐患。
（七）切实加强政府监管责任的落实
吕梁市地方煤矿安全监管部门要进一步强化安全监管责任，严格做到规范执法。要加强对安全监管五人小组队伍能力水平建设，按要求开展业务培训，充分发挥五人组“眼睛”“哨兵”作用，切实担负起日常安全监管职责，监督煤矿落实安全生产主体责任，督促煤矿有效开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作，切实落实管控措施，确保安全生产。要严格按照标准和要求开展监管执法和煤矿复工复产验收工作，推动煤矿企业依法依规组织生产建设。
