国家安全监管总局办公厅关于贵州首钢水城钢铁（集团）有限责任公司“1•31”煤气中毒等两起较大事故的通报
安监总厅管四〔2018〕8号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2018年1月31日19时30分左右，位于贵州省六盘水市的首钢水城钢铁（集团）有限责任公司（以下简称水钢）能源公司在对余热发电9#锅炉检修作业中发生一起煤气中毒较大事故，造成9人死亡、2人受伤。2月5日凌晨3时左右，位于广东省韶关市的韶钢松山有限公司在7#高炉余压发电检修作业完成后，引送煤气开启盲板阀过程中，发生煤气泄漏中毒较大事故，造成8人死亡、4人重伤、6人轻伤，事故原因正在调查中。国务院领导同志对此高度重视并作出重要批示，要求深刻吸取事故教训，严肃查处问责，督促各地区、各钢铁企业切实抓好安全生产各项工作的落实落地，严防类似事故发生。
为深刻汲取事故教训，举一反三，切实加强钢铁企业安全生产工作，有效防范和遏制同类事故发生，现将有关情况通报如下：
一、“1•31”事故基本情况
1月23日，与水钢签订锅炉维修承包协议的公司进场开始作业。1月31日，该公司安排8人（全部遇难）对9#锅炉进行炉内耐火砖砌筑作业，其中4人通过人孔进入炉内负责砌筑，4人在炉外平台负责运送砌筑材料。19时30分左右，炉外1人电话告知水钢能源公司作业现场监护负责人（该负责人与另外2名现场监护人员均未在现场）锅炉内有煤气，随后又返回现场作业。现场监护负责人电话通知另外2名现场监护人员（1人遇难、1人受伤）到现场组织施工人员撤离；同时向水钢能源公司调度报告。调度随即安排1名员工（受伤）到现场封堵水封。19时45分左右, 现场监护负责人到达9#锅炉入口处时，携带的便携式一氧化碳报警仪显示已爆表（超过量程1000ppm），故其未进入现场，等待煤气防护站人员到现场后佩戴空气呼吸器开始实施搜救。21时左右，11人全部送往医院救治。2月1日1时51分，9人经抢救无效死亡，2人获救。
据初步调查分析，事故原因是：由于隔断煤气的蝶阀、水封功能失效，大量高压高炉煤气通过蝶阀、击穿水封、经过管道进入锅炉炉内，并扩散至锅炉周边，造成作业人员伤亡，盲目施救造成监护人员伤亡，导致伤亡扩大。事故详细原因正在进一步调查中。
二、“1•31”事故暴露出的问题
该起事故暴露出水钢在检维修作业过程中安全管理不落实、有章不循、应急处置不当以及从业人员安全素质差等严重问题，主要是：
（一）设备设施管理不到位。水钢日常安全管理制度落实不到位，未对煤气管道隔断设备进行定期检测、校验，使其保持完好状态。
（二）检维修作业安全确认不落实。在检维修前安全条件确认时或作业过程中未能发现蝶阀功能失效，未能及时发现水封表层结冰无法正常补水造成水封水位降低的重大隐患，导致蝶阀不能有效阻隔高压煤气，水封被击穿。
（三）安全交底流于形式。现场施工作业安全交底、施工作业人员安全培训走过场，现场作业人员未真正掌握煤气泄漏时的应急技能，在发现煤气泄漏的第一时间没有组织施工人员撤离；而是在既没有弄清原因、又没有采取防护措施的情况下，报告后又返回现场，丧失了组织逃生的最佳时机。
（四）监护责任落实不到位。现场监护人员未认真履行监护责任，擅离监护岗位；安全素质不高，接到煤气泄漏报告后，未第一时间要求现场作业人员立即撤离，监护能力严重不足。
（五）应急处置不当。应急救援预案针对性不强，应急处置存在严重失误，事故发生后先行到场的两名监护人员在未采取任何防护措施的情况下盲目进入现场施救，造成自身伤亡，损失进一步扩大。
三、下一步工作要求
当前，钢铁企业安排检维修工作增多，加上极端天气等影响钢铁企业安全生产的不利因素较多，易引发生产安全事故。针对这两起事故暴露出的问题，提出以下要求：
（一）切实加强钢铁企业检维修工作的安全确认和监督检查。检维修工作历来是企业安全生产的薄弱环节，也是事故多发的重要环节。各级安全监管部门要认真贯彻落实全国安全生产电视电话会议和全国安全生产工作会议精神要求，督促企业落实安全生产主体责任，高度重视企业检维修工作的安全监管工作，督促企业深刻汲取这两起事故的教训，举一反三，切实落实检维修方案审核、相关方责任、交叉作业协调、设备设施安全确认、安全技术交底、作业人员安全培训、监护人员配备及现场监护等主体责任，切实防范事故发生。
（二）扎实推进钢铁企业重大生产安全事故隐患排查治理专项行动。基于对当前钢铁企业安全生产形势的分析和研判，国家安全监管总局已印发《关于开展钢铁企业重大生产安全事故隐患排查治理专项行动的通知》（安监总管四〔2018〕6号），对钢铁企业煤气储存运输使用、高温熔融金属、检维修作业等方面存在的重大生产安全事故隐患开展全面对标排查治理专项行动。各级安全监管部门要及时按要求制定方案，抓好落实。要强化执法力度，检查中发现企业存在重大生产安全隐患仍未采取任何措施进行整改的，要按照法律法规规定严厉处罚；对整治不认真、整改不到位的企业，要按照上限给予处罚，采取停产整顿措施，并对有关责任人进行责任追究。
（三）重点做好钢铁企业煤气作业等重点环节的安全管理工作。各级安全监管部门在执法检查中要突出重点，重点督促检查企业煤气安全管理，通过执法促进钢铁企业主体责任落实。钢铁企业要针对煤气作业和检维修等重点环节，完善制度，强化现场管理，切实做好煤气作业的停产、复产和检维修工作；要认真分析煤气作业风险，制定有针对性的煤气事故专项应急预案，做好现场监护等工作，确保安全生产。同时，钢铁企业对安全生产设备设施应按照设备使用要求和计划及时进行检（维）修；要推广和采用安全可靠的新技术、新工艺、新设备，淘汰落后的工艺和设备，改善安全生产条件，提升设备的安全性能，确保重点环节安全，防范事故发生。
（四）提高从业人员的安全意识和操作技能。各级安全监管部门要加强监督检查，督促辖区内钢铁企业认真组织企业员工和临时进厂作业人员进行安全和应急救援教育培训，增强作业人员的安全意识和安全知识，掌握相关安全知识和应急救援知识，提高遇险时的自救和互救能力。要特别加强对检维修作业现场监护人员的培训，确保在检维修监护期间不脱岗，发现异常情况时能立即停止作业，并采取正确的应急处理措施。
（五）有关中央企业和钢铁企业集团公司要切实做好企业安全生产统筹管理工作。各有关中央企业和各类钢铁企业集团要切实担负起本企业、本集团的安全管理职责，落实企业、集团安全生产主体责任。要按照本通报和《国家安全监管总局关于开展钢铁企业重大生产安全事故隐患排查治理专项行动的通知》（安监总管四〔2018〕6号）的要求，抓好本企业、本集团内部各企业工作的落实，对于不落实和工作不力的，相关安全监管部门要严肃追究企业、集团公司有关人员的责任。
请各省级安全监管部门迅速将本通报传达到辖区内有钢铁企业的各级安全监管部门和所有钢铁企业，集团公司传达到集团所有钢铁企业，并切实督促抓好贯彻落实。
国家安全监管总局办公厅
2018年2月5日
