3月20日，贵州煤监局发布贵州水城矿业（集团）公司汪家寨煤矿“3·27”重大煤与瓦斯突出事故调查报告，认定汪家寨煤矿“3·27”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。事故造成10人死亡，5人受伤。事故直接原因是1551反掘石门掘进工作面所处的平硐井四采区未开采保护层，掘进施工过程中“四位一体”防突措施不到位，以致掘进工作面上部前方煤体瓦斯压力未得到充分释放，放炮诱发煤与瓦斯突出（延期）。
详见下文：
2007年3月27日2时38分，贵州水城矿业（集团）公司汪家寨煤矿平硐井四采区1551反掘石门掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，突出煤量1600吨、瓦斯8.5万立方米。事故造成10人死亡，5人受伤，直接经济损失321.17万元。
一、煤矿概况
（一）煤矿简况
汪家寨煤矿隶属水城矿业（集团）公司，位于贵州省六盘水市钟山区汪家寨镇境内。煤矿六证齐全。
矿井位于大河边向斜中部，可采煤层11层，主采煤层4层，煤种为主焦煤，煤层倾角为8-22度。汪家寨煤矿为煤与瓦斯突出矿井，原设计生产能力150万t/a，其中：平峒井60万t/a，斜井90万t/a；平峒井始建于1958年， 1967年7月移交生产，2005年核定平峒井生产能力为150万t/a。汪家寨煤矿总进风量12649m3/min，总排风量13195m3/min。相对瓦斯涌出量12.7m3/t,绝对瓦斯涌出量为76.54 m3/min。
煤矿采用平峒和斜井两个独立的生产系统生产，两井共用一个工业广场，分别安装了KJ90矿井安全监测监控系统，并按规定安设了各类传感器。矿井采用分区抽出式通风。
（二）平硐井概况
平硐井现有一个采区（平四采区）二个回采工作面（P31112综放工作面、P40104综采工作面），七个掘进工作面（P41102外回风巷、1551反掘运输石门， P40704运输巷、P40704回风巷、P40104补充运输巷、P31107运输巷、P31107回风巷）。
平硐井主要通风机和备用通风机型号均为BDK60-8-№29对旋轴流式通风机，电机功率均为2×500kw，总进风量7041m3/min，总回风量7162m3/min，矿井需要风量6048 m3/min。
平峒井主采煤层为C605、C601、C504、C409，其中C409煤层厚度5.7～9米（平均厚度为7.6m），煤质松软，煤层顶板以下1.1m左右处存在软分层，具有严重的煤与瓦斯突出危险性。。事故发生在有突出危险性的C409煤层。
平峒井有两套低负压抽放系统和一套高负压抽放系统。低负压抽放系统对综采面采空区进行埋管抽放，同时对瓦斯涌出量大的采空区密闭进行抽放。高负压抽放系统主要对C409煤层及瓦斯涌出量大的C605煤层进行预抽，抽放方式为本煤层打钻抽放和专用瓦斯巷穿层钻孔抽放。
平峒井已实现双回路供电，井下掘进工作面局部通风机供电均实现了“三专”和“两闭锁”。
（三）事故点简况及事故前的作业情况
1．事故前的作业情况
1551运输石门位于平硐井四采区中部＋1551m水平（底板标高）。2006年3月8日开始正向掘进，为了减少揭煤工序， 2006年9月8日掘至1551运输石门5#导线点前56m（正掘252m），距C409底板71米停止掘进，待1547轨道石门揭煤后，在煤层内沿煤层倾向掘通道，再沿水平方向反向掘进与1551正掘石门贯通。
1547轨道石门于2005年8月9日开始施工，2006年12月30日从底板揭开C409煤层， 2007年2月2日掘至C409煤层顶板；C409通道2月3日开始掘进，2月23日结束，共掘41m；1551反掘运输石门于3月7日开始掘进，到发生事故时，已施工22.5m（从C409通道Ｐ１点至迎头）。
2．事故点简况
1551反掘运输石门巷道净宽4.4m，净高3.5m，巷道净断面积13.41m2；从Ｐ１点往前16 m采用锚网喷永久支护，16 m至迎头采用架U棚支护，棚距0.8m；采用电机功率2×30kw对旋式局部通风机供风（风筒直径为0.8m），实际供风风量为600m3/min，根据瓦斯日报资料，正常施工时回风流瓦斯浓度为0.40%。
（四）“四位一体”防突措施落实情况
1．汪家寨煤矿防治煤与瓦斯突出工作总体情况
①建矿以来煤与瓦斯突出事故情况
1966年5月以来，包括此次事故在内，汪家寨煤矿共发生21次煤与瓦斯突出动力现象。
②汪家寨煤矿“四位一体”防突措施落实情况
突出危险区域性预测预报：根据水城矿业（集团）公司《关于对<汪家寨煤矿2007年度对突出煤层区域性突出危险性预测预报>的批复》（水矿发〔2007〕30号文），1551运输石门在C409煤层段为突出危险掘进工作面。
开采保护层情况：区域性防突以开采解放层为主，区域性瓦斯预抽为辅。开采程序1#层→7#层→8#层（斜井8#层不可采）→11#（C409）层，其中7#或8#层作为11#（C409）层的保护层（层间距35m～45 m）；斜井的突出煤层已全部开采了保护层，平硐井部分开采解放层，事故点区域未开采解放层。计划于2008年购入薄煤层开采设备后全部开采解放层。
瓦斯抽采情况：采用专用瓦斯巷穿层抽采和本煤层抽采方式为主，斜井有1420南瓦斯巷，平硐井有三片口北瓦斯巷、41103瓦斯抽采巷；最大单孔抽采浓度达90%，最大单孔抽采量达1.0m3/min，有效地降低了煤层瓦斯含量，效果较好。回采工作面在回采过程中采取本煤层抽采的同时，还采取上隅角采空区埋管抽采，有效地降低回采过程中的瓦斯涌出量。C409煤层掘工作面在未开采保护层的范围采取先抽后掘的防治突出措施，预抽率达30%以上。
掘进工作面防突措施：未开采保护层的掘进工作面先在掘进工作面打钻对前方煤体瓦斯进行预抽，抽采后，对工作面预抽进行评价，经评价、效果检验无突出危险后，再开工掘进；在掘进过程中，按照规定进行效果检验，无突出危险后，按照允许的掘进距离严格控制掘进进尺。并采取远距离放炮、防突风门、压风自救等安全防护措施。
在管理制度上，制定了《汪家寨煤矿突出煤层掘进工作面防突实施细则》、《汪家寨煤矿抽采钻孔施工、考核管理办法》、《汪家寨煤矿防突安全技术管理制度》等制度。
2．平峒井1551反掘石门放突措施的制定、实施情况
①措施制定情况
1551反掘石门编制有《1551运输石门反掘安全技术措施》及《1551运输石门（反掘）安全技术补充措施》。但未编制《作业规程》及专门的防突措施，仅在《P1551运输石门（反掘）安全技术补充措施》中明确：有关防突安全技术措施按通风工区2007年1月28日编制的《P1547轨道石门C409通道防治煤与瓦斯突出安全技术组织措施》执行。
②防突措施的实施情况
⑴1547轨道石门掘到C409煤层时，施工5#、6#钻场打钻先期对1551反掘石门过煤段进行瓦斯预抽采，5#钻场从2006年7月15日起施工63个抽采孔，共抽采瓦斯11139 m3，抽放率达42.2 %；6#钻场从2007年元月23日起施工93个抽采孔，抽采瓦斯43200 m3，抽放率达34%（以上数据由汪寨煤矿提供，其瓦斯含量的依据是根据瓦斯压力推算出来的）。
⑵从1547轨道石门准备揭煤开始，采取了瓦斯抽采钻孔预抽煤层瓦斯防突措施，并在施工期间实施迎头扩大直径钻孔排放瓦斯措施；采取测瓦斯压力、测K1值等方法进行效果检验；采用压风自救系统、个体配带自救器、远离距放炮及回风系统撤人停电等安全防护措施。
二、事故发生及抢救经过
（一）事故发生经过
2007年3月26日夜班，汪家寨煤矿平峒井当班入井220人，分别在井下P31112综放工作面、P40104综采工作面、1551返掘石门， P40704运输巷、P40104补充运输巷、P31107运输巷、P31107回风巷掘进工作面和各岗位作业点作业。
1551反掘石门掘进工作面，当班工人10人，瓦检员1人。
26日23时45分，瓦检员左勇检查完瓦斯未超限后，中班人员进入1551反掘石门掘进工作面作业，27日1时20分左右在安全员未到场的情况下放炮，2时许，在瓦检员检查瓦斯未超限后，工人再次进入作业面。2时38分， 1551反掘石门工程掘进工作面左上方发生煤与瓦斯突出。事故造成1551反掘石门、C409通道内10人被突出的煤炭掩埋，1547轨道运输石门回风口往里30 m处瓦检员和1547轨道运输石门总回风道内4人受伤。
此次事故主要波及1551反掘石门、C409通道及1547轨道运输石门、1547轨道运输石门总回风道，其余区域未受波及。
（二）抢救经过
2007年3月27日夜班凌晨2点38分，汪家寨煤矿调度值班人员从安全监测监控系统发现，瓦斯探头T1和T2突然中断信号，平四采总回风瓦斯探头显示瓦斯浓度达4%，调度室值班领导立即通知井下切断平四采区所有动力电源，紧急通知矿救护队入井查明原因并向集团公司作了汇报。3时40分，水城矿业（集团）公司救护大队赶到事故现场参加抢险救灾工作。5时30分，救护队员进入防突风门以里约60米位置救出1名瓦检员，并向里继续搜索，未发现其他人员。现场初步判定是1551反掘石门发生煤与瓦斯突出。3月27日上午8时，指挥部查明，平峒井当班出勤220人，210人安全升井。1551反掘石门10名作业人员未升井，下落不明。经过组织抢险救援，4月1日6时30分，最后一名遇难矿工被找到，抢险工作结束。事故造成10人死亡，5人受伤。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
1551反掘石门掘进工作面所处的平硐井四采区未开采保护层，掘进施工过程中“四位一体”防突措施不到位，以致掘进工作面上部前方煤体瓦斯压力未得到充分释放，放炮诱发煤与瓦斯突出（延期）。
（二）间接原因
1．汪家寨煤矿对反掘石门防突工作认识不清、重视不够。具体表现在一是1547轨道石门从底板揭开C409煤层并沿煤层倾斜方向掘C409通道后放松了警惕，思想麻痹，在反掘1551石门工程时未严格执行石门过煤的有关规定，未编制有针对性的防治煤与瓦斯突出安全技术措施；二是在1551反掘石门工程掘进施工16米后顶板出现破碎、煤体变软等异常情况后，没有对应力构造变化后可能出现煤与瓦斯突出进行分析，未及时采取有效措施;三是在反掘过程中，对煤岩交界处的检验钻孔未及时调整，防突效果检验方法不当，导致检验结果不能真实反映工作面左上部煤体瓦斯压力及突出危险性情况。
2. 煤矿瓦斯抽放措施落实不到位，未达到消突效果。汪家寨煤矿C409煤层瓦斯压力大，尽管该矿已提出从1547轨道石门布置5#、6#钻场打钻先期对1551反掘石门工程揭煤段进行瓦斯预抽采的措施，并有相关设计图纸，但未明确预抽控制范围，在本煤层边抽边采，抽放时间不足，加之6号钻床钻孔施工时存在盲区，煤层瓦斯压力集中。此外，瓦斯抽采效果分析中的瓦斯含量等基础参数没有实测，而是计算得出的理论数据。
3. 煤矿防突工作不落实，培训工作不到位，现场管理混乱。该矿工程技术人员力量比较薄弱，制定的有关措施针对性及预见性不强。对突出煤层的采掘工作面管理人员和作业人员未进行全面的防突知识培训。水矿集团公司规定，对突出煤层的采掘工作面必须配备专职的瓦检员和安全员，但1551反掘石门工程掘进头当班在无安全员的情况下擅自组织爆破作业，爆破前也未按规定向调度室汇报；矿方对地质资料收集、分析不够，事故前现有资料不能真实反映掘进工作面前方的瓦斯地质情况。
4．水城矿业集团公司及相关部门对煤矿防突工作检查不细、督促不力。对反掘石门掘进防突工作重视不够，思想麻痹。未将汪家寨煤矿1551反掘石门工程纳入防突工作重点，防突工作存在漏洞，对汪家寨煤矿1551反掘石门工程未编制有针对性的防突措施组织施工的问题失查。
（三）事故性质
通过调查分析，认定汪家寨煤矿“3·27”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
事故调查认定了有关责任人责任并予了以严肃追究，提出防范措施。事故教训十分惨痛，我们必须警钟长鸣，牢记血的教训，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，坚决做到不安全不生产，确保安全生产。
